Quanto costa curare un paziente Covid-19? La domanda potrebbe sembrare fine a se stessa poiché, a prescindere dal costo, tutti dovrebbero avere il diritto a essere curati. Un concetto per noi italiani scontato, ma che così non è in tante altre parti del mondo. Durante la 1a ondata pandemica di inizio anno, quando l’Italia, paese europeo maggiormente colpito, era al centro dei notiziari di tutto il mondo, un corrispondente dall’Italia della nota emittente CNN concluse il suo collegamento dicendo: «In Italia tutti hanno il timore di contrarre il virus, nessuno ha paura di non essere curato». Il Servizio Sanitario Italiano è ispirato alla logica universalistica, di matrice Beveridgiana, che segue il criterio: «a ciascuno secondo il bisogno, da ciascuno secondo capacità».
Cionondimeno, anche per le prestazioni sanitarie, deve essere individuato il giusto prezzo, per evitare una crescita non controllata della spesa. Se le risorse sono scarse, è necessario perseguire l’efficienza. Attenzione a non interpretare l’efficienza come alternativa all’equità. Al contrario, poiché l’efficienza economica implica raggiungere un dato obiettivo minimizzando le risorse economiche necessarie (cioè evitando sprechi), essere efficienti permette di liberare risorse da impiegare nel perseguimento di una maggiore equità.
L’incentivo all’efficienza, con riferimento ai ricoveri ospedalieri, è dato dalla modalità di remunerazione. Infatti, a partire dagli anni 90, anche in Italia (come in altri Paesi) è stata introdotta una modalità prospettica di remunerazione delle prestazioni sanitarie basata, in certo qual modo, sul concetto di costo standard.
Quante risorse economiche sono necessarie per l’erogazione di una determinata prestazione sanitaria? Ce lo dice il DRG (Diagnosis Related Group). Il sistema DRG è stato ideato negli anni 70 alla Yale University da Robert Fetter e John Thompson e adottato inizialmente per il sistema federale americano Medicare. Il DRG è guidato da una diagnosi principale ma il criterio sottostante segue la logica economica delle risorse necessarie per produrre un determinato bene o servizio. In pratica, a seguito di un episodio di ricovero, l’ospedale riceve un rimborso, predeterminato, a remunerazione della prestazione erogata. L’importo riconosciuto all’ospedale dovrebbe, in linea teorica, essere definito in modo tale da coprire per intero il costo sostenuto da un ospedale “efficiente” per produrre quella determinata prestazione.
Se l’ospedale dovesse sostenere costi maggiori rispetto alla tariffa che gli viene riconosciuta dal DRG, subirà una perdita. L’incentivo economico al contenimento dei costi è evidente. Ma quale la conseguenza di una non corretta definizione del rimborso? Avanzi o disavanzi di gestione non legati alla reale efficienza produttiva dell’ospedale.
Veniamo al nocciolo del problema: il sistema di DRG predetermina una tariffa per tutte le prestazioni erogate dall’ospedale, così che l‘ospedale sia incentivato al contenimento della spesa e a evitare inutili sprechi. Questo meccanismo direttamente ispirato a tecniche di management industriale, potrebbe però portare a una disperata ricerca di contenimento dei costi, con effetti negativi sulla qualità dei servizi offerti. La qualità in sanità è un concetto astratto e di difficile misurazione. Tuttavia, anche in sanità, la parola d’ordine è sempre la stessa: codificare! È stato portato avanti un grande sforzo per codificare e “prezzare” tutte le prestazioni ambulatoriali, specialistiche nonché, come detto, i ricoveri.
Ma quanto costa un ricovero per Covid-19? A questa domanda ancora non vi è risposta. La definizione della tariffa corretta per un episodio di ricovero dovrebbe essere tale da includere tutti i costi sostenuti dall’ospedale nella presa in carico del paziente. In particolare pensiamo ai costi diretti di prestazioni specialistiche, esami, interventi chirurgici, ma anche altri costi come quelli del personale, costi di ristorazione e lavanderia, costi comuni (pulizia, energia elettrica) e costi generali (amministrativi, gestionali e informatici).
Una corretta definizione del rimborso dovrebbe inoltre stratificare i pazienti considerando variabili oggettive che potrebbero influire sul costo di trattamento. Questo approccio è definito bottom-up (o microcosting): per ogni paziente si rileva l’effettivo assorbimento delle risorse a lui imputabili per ottenere, alla fine, un costo effettivo di trattamento. Individuate le caratteristiche (età, genere, esami diagnostici, ecc.) che maggiormente influiscono sul costo finale, si raggruppano i pazienti simili per caratteristiche e si stima un costo medio per ciascun gruppo di pazienti. Secondo le prime stime ALTEMS rilasciate maggio 2020, la tariffa DRG media dei pazienti Covid in Italia oscilla tra 8.476 euro (per ricoveri conclusi) e 9.776 euro (per ricoveri conclusi causa decesso).
Proviamo allora, in questo breve intervento, a dare qualche indicazione di massima sulla Regione Liguria osservando i dati di uno degli ospedali più importanti nel panorama nazionale e sul quale si sono concentrati moltissimi dei pazienti Covid della Regione Liguria: l’IRCCS Ospedale Policlinico San Martino di Genova.
L’analisi che proponiamo si basa sui dati relativi a 700 pazienti Covid che tra fine febbraio e fine maggio 2020 sono stati ricoverati al Policlinico San Martino. Possiamo trarre qualche informazione preliminare sulla casistica e sui costi di questa patologia. Rileviamo innanzitutto la prevalenza del sesso maschile (60% uomini, 40% donne) con un’età media di 70 anni per gli uomini e 74 per le donne.
A questi pazienti è stato effettuato un numero considerevole di esami e prestazioni specialistiche, mediamente 302 (pro-capite) per gli uomini e 208 per le donne. Imputando a ciascuna prestazione effettuata il relativo valore così come predeterminato dalle tariffe regionali, si ottiene un costo medio (riferito alle sole prestazioni erogate) per ciascun paziente di circa 2.237 euro. In conseguenza del maggior numero di esami e prestazioni di cui hanno avuto bisogno i pazienti uomini, emerge una differenza considerevole in termini di costi: il costo medio di un paziente uomo è risultato del 38% maggiore rispetto a quello di una donna. Questi valori, per quanto alti, non tengono conto del costo dell’episodio di ricovero, cioè del DRG. A oggi infatti non esiste una tariffa DRG per questa, “relativamente” nuova, diagnosi. In assenza di un DRG specificatamente dedicato al Covid-19, durante la prima ondata pandemica ai pazienti affetti da Covid-19 sono stati associati i DRG relativi alle prestazioni maggiormente compatibili con le necessità di trattamento Covid. I dati in Tabella mostrano i 10 DRG più rilevanti in termini di costo complessivo (Tariffa DRG * Numero di pazienti) ed evidenziano la grande eterogeneità nelle tariffe per ricovero associate ai DRG “Covid”: il costo dei pazienti Covid è fortemente influenzato dalla complessità di cure necessitate dal paziente. Nonostante il DRG più frequentemente attribuito ai pazienti sia il 79 (Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 anni con CC) con tariffa per ricovero pari a 5.744 euro, il 12% dei pazienti riceve DRG 565 (Diagnosi relativa all’apparato respiratorio con respirazione assistita ≥ 96 ore) con tariffa superiore a 15.000 euro. Dieci dei 700 pazienti sotto studio sono stati codificati con DRG 542 (Diagnosi di tracheostomia con ventilazione meccanica ≥ 96 ore o diagnosi principale non relativa a faccia, bocca e collo senza intervento chirurgico maggiore) o 541 (Diagnosi di ossigenazione extracorporea a membrane o tracheostomia con ventilazione meccanica ≥ 96 ore o diagnosi principale non relativa a faccia, bocca e collo con intervento chirurgico maggiore) con tariffe per ricovero che variano da più di 34.000 euro a quasi 52.000 euro. Più in generale, a fronte di una tariffa DRG media per ricoveri conclusi di 5.549 euro (e di 7.653 per ricoveri conclusi causa decesso), la tariffa DRG media di un paziente che necessita di terapia intensiva è pari a 11.927 euro mentre per un paziente con decorso clinico più favorevole che non necessita di terapia intensiva o sub-intensiva la tariffa DRG media è inferiore ai 4.000 euro.
In questo scenario, la risposta più corretta alla domanda che ci siamo inizialmente posti («Quanto costa un paziente Covid?») rischia di essere «dipende» e una semplice media delle tariffe DRG per paziente rischia di diventare una media di Trilussa. Nei mesi passati abbiamo imparato a conoscere e temere l’incertezza associata al decorso del Covid-19 che ha distinto i pazienti tra asintomatici, sintomatici lievi e sintomatici con un decorso difficoltoso della patologia (quasi il 30% dei 700 pazienti è deceduto durante il ricovero presso il Policlinico San Martino). Definire correttamente la tariffa e quindi il rimborso che verrà riconosciuto agli ospedali è di vitale importanza al fine di garantire la sostenibilità economica dell’attività sanitaria della struttura stessa. È evidente che per la corretta definizione del “giusto prezzo” per il DRG Covid molte variabili e driver di costo dovranno essere considerati (es. percorso clinico, durata della degenza, caratteristiche del paziente).
In linea generale la definizione di un prezzo corretto è di cruciale importanza perché se si stabilisce un prezzo inferiore al costo, si porta la struttura erogatrice di prestazioni sanitarie nella situazione di non poter coprire (pur senza colpa) i costi sostenuti, incorrendo pertanto in perdite, minori risorse disponibili e in ultima istanza, minore qualità. Al contrario un rimborso più alto del costo effettivo potrebbe indurre una “specializzazione” in quelle attività più redditizie a prescindere e a discapito delle reali esigenze sanitarie del territorio.
(Francesco Copello, Direttore U.O. Controllo di Gestione – IRCCS Policlinico San Martino; Lucia Leporatti – Dipartimento di Economia (Diec) – Università di Genova; Marcello Montefiori- Dipartimento di Economia (Diec) – Università di Genova)
