Cinque aziende sociosanitarie, 19 distretti sanitari, 2 irccs (istituti di ricovero e cura a carattere scientifico), 2 enti convenzionati, 6 istituti di ricovero privati accreditati, 71 istituti o centri riabilitazione, 378 strutture sanitarie e sociosanitarie private accreditate con attività ambulatoriale o assistenziale psichiatrica, idrotermale, per anziani, disabili, pazienti terminali, tossicodipendenti o pazienti con aids.
Sono questi i numeri della sanità ligure elencati nel nuovo piano sociosanitario regionale.
Il dibattito politico molto lungo, che ha impegnato diverse sedute di consiglio regionale, con diversi esponenti dell’opposizione concentrati a difendere le strutture del proprio bacino elettorale, ha offuscato le linee guida di un piano che cambia direzione rispetto a quello precedente (2009-2011) dal punto di vista gestionale/organizzativo, ma che si evolve, non discostandosi troppo, dal punto di vista degli obiettivi di appropriatezza, della maggiore attenzione al percorso del paziente, dall’avere come “faro” pratiche standardizzate da seguire.
Liguria Business Journal ha provato ad andare oltre alle polemiche (solo tra qualche anno sapremo se la decisione di accentrare tutto su Alisa sarà stata lungimirante, idem la creazione del direttore sociosanitario e dei dipartimenti interaziendali, ma così era stato anche per le decisioni del piano precedente), analizzando i punti salienti di un documento che risulta un po’ ostico alla lettura di un non addetto ai lavori e forse meno schematico rispetto al precedente, con continui rimandi.
Il piano riassume anche le delibere degli ultimi due anni, che già hanno cambiato parecchio l’impianto organizzativo della sanità ligure. C’è da dire che ogni documento è figlio della propria epoca: a fine 2009 la Liguria era uscita dal piano di rientro dopo molti sforzi economici, anche per questo si era avviato un processo di deaziendalizzazione del Villa Scassi e del Santa Corona, oltre che l’avvio di una struttura a rete, che integrasse sia le varie specialità (orizzontalmente), sia i macro-temi come la prevenzione, l’emergenza, la cronicità e la riabilitazione (verticalmente), mantenendo però un saldo accentramento nell’ente regione, nonostante la creazione dell’Agenzia regionale sanitaria che però aveva un ruolo più di governo clinico. Il mantenimento di tutte le Asl è forse uno dei difetti di questo nuovo piano, che avrebbe potuto osare qualcosa in più da questo punto di vista.
Oggi la Regione fa tesoro di quell’esperienza, cercando di superarne i difetti, consapevole delle criticità sul territorio.
Il piano sanitario prende spunto dall’analisi demografica-epidemiologica dei liguri, in modo da strutturare l’offerta in base ai bisogni di salute.
Tra gli obiettivi fissati c’è il miglioramento della Banca dati assistiti in modo da identificare i pazienti in base alla severità clinica ed estrapolare indicatori che esplorino anche altri fattori legati alle fragilità oltre che alla complessità medica. In sostanza nuovi modelli per verificare l’efficacia e l’efficienza della rete e per coinvolgere i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta.
Il fatto che ora esista un unico assessorato alla sanità e ai servizi sociali, è utile per garantire la continuità della cura del paziente, in quella fase che segue la dimissione ospedaliera per esempio. In questo senso acquistano particolare rilievo le figure del medico-tutor e infermiere di processo (che gestisce gruppi di pazienti e non più la “corsia”).
Nel nuovo piano viene esplicitamente detto che sarà attuato un potenziamento del sistema delle Case di Salute, con l’attivazione dei punti unici di accesso a livello distrettuale (Pua), la valutazione multidimensionale delle condizioni di bisogno, in modo da articolare i pacchetti assistenziali. Secondo il documento, esistono ampi spazi miglioramento nella fase della dimissione ospedaliera e dell’interazione successiva con i servizi territoriali.
Aspetti da migliorare
Le decisioni vengono prese in base alla valutazione delle performance: i dati mostrano buoni risultati dalla chirurgia, ampi margini miglioramento della performance medica, mentre esistono ancora ambiti di criticità su quella prescrittiva sia diagnostica sia terapeutica.
Cos’è la performance
È il contributo che ciascun soggetto (definito come sistema, organizzazione, team, singolo individuo) apporta attraverso la propria azione al raggiungimento delle finalità e degli obiettivi e alla soddisfazione dei bisogni per i quali l’organizzazione è stata creata
Per questo si pensa di definire un ulteriore pannello indicatori oltre a quelli già in uso, ma anche di cercare di trasferire alcune funzioni oggi in ricovero ordinario, in erogazioni più snelle (ambulatori, domicilio), visto che ci sono ben 108 drg a rischio di inappropriatezza (Diagnosis related groups i raggruppamenti omogenei di diagnosi che servono per valutare la produzione aziendale). In tutto questo la creazione dei dipartimenti interaziendali è considerata un’importante spinta al miglioramento. Per quanto riguarda l’appropriatezza prescrittiva ci si concentrerà sulle classi di farmaci dove sono già evidenti le criticità, ma anche sulle prestazioni come la risonanza magnetica muscolo scheletrica, il dosaggio dei bio-marcatori tumorali, le ecografie mammarie fuori da screening e follow-up, oltre che a interventi in alcuni ambiti come i parti cesarei nelle donne primipare.
I Diar, dipartimenti interaziendali
Coordinano le unità appartenenti ad aziende sanitarie diverse, si occupano della programmazione e del coordinamento organizzativo e tecnico delle attività attraverso la condivisione di linee guida e protocolli. Si occupano della formazione del personale, della valutazione della performance. È Alisa a indivuduare gli obiettivi del diar, valuta gli indicatori di aderenza, processo ed esito dell’attività dipartimentale.
I comitati dei Diar con i loro direttori, si interfacciano con Alisa, stendono e condividono percorsi integrati di diagnosi e cura, linee guida, protocolli e procedure, si occupano del bisogno formativo e del coordinamento in ambito di ricerca.
Come ridurre i tempi di attesa
L’organizzazione dei servizi sanitari attraverso i Pdta (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali) e il Pai (Piano assistenziale integrato) consentirà di erogare prestazioni appropriate, riducendo quelle inutili e liberando spazi. La revisione del cup a valenza regionale con l’utilizzo del catalogo unico regionale delle prestazioni prescrivibili ed erogabili darà un’altra spinta. Il sistema di prenotazione cambia: l’agenda regionale riguarda il primo contatto con il servizio sanitario (cioè quando il medico di medicina generale prescrive l’esame o la visita) e sarà multicanale (Asl, call center, ambulatori medici, farmacie, studi specialistici ospedalieri e territoriali, sito web), mentre il secondo livello verrà gestito direttamente dalla struttura specialistica, nell’ottica della filosofia che una migliore gestione del canale per le prestazioni programmate, avrà influenze positive anche sul resto.
Mobilità passiva
Il turismo sanitario costa dal 2 al 2,2% del totale del fondo sanitario regionale, le criticità sono principalmente sull’ortopedia e le patologie cardiovascolari, che influiscono rispettivamente sul 32 e il 15,6% del totale della spesa. La Regione indica nel privato accreditato la possibile soluzione, anche per incrementare la mobilità attiva, oltre che nel potenziamento delle eccellenze sul territorio.
Più governo clinico
Il governo clinico si evolve e qui entra in gioco ancora una volta Alisa. Le reti sono state un’esperienza utile, ma da superare, incrementando l’integrazione attraverso il coordinamento tra più strutture autonome, attraverso maggiore governance e un unico quadro organizzativo.
Cos’è il governo clinico
Un approccio integrato per l’ammodernamento del Servizio sanitario nazionale: al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari ci sono i bisogni dei cittadini. Valorizza il ruolo e la responsabilità dei medici e degli altri operatori sanitari per la promozione della qualità.
Il governo clinico dovrà essere maggiormente integrato con la programmazione regionale, aspetto considerato rilevante per la sostenibilità del sistema. Diventa ancora più importante l’aspetto del controllo e della verifica degli obiettivi. La struttura che integra governo clinico e programmazione è il dipartimento interaziendale regionale. Dal punto di vista delle competenze viene anche specificato che Alisa si occupa dei settori a elevata integrazione sociosanitaria: disabilità, anziani, psichiatria, dipendenze, minori e famiglia. Restano in capo al dipartimento regionale le potestà socioassistenziali e socioeducative, che restano quindi fuori da questo piano.
Sociosanitario: pratiche vecchie di 20 anni
Il modello di gestione in uno alla Regione Liguria sul sociosanitario risale agli anni Novanta, secondo il piano va attualizzato sulla Long term care (la residenzialità assistita) e sui servizi di prevenzione delle fragilità, anche alla luce della modifica del quadro epidemiologico, potenziando le competenze del personale. Viene ritenuto necessario superare l’eterogeneità organizzativa che è ancora prestazionale più che progettuale, uscendo dagli schemi tradizionali, fornendo più continuità assistenziale tra ospedale e territorio, in cui il sistema informativo da sviluppare è un aspetto imprescindibile.
Come si sostiene un piano del genere?
Viene stabilito un tetto economico al costo del personale sanitario, inoltre i piani di assunzione/cessazione delle aziende verranno valutati da Alisa in modo che siano rispettosi non solo della sostenibilità economica, ma anche della programmazione sanitaria.
Mensilmente ci sarà un monitoraggio delle voci di costo delle aziende. Inoltre è prevista una rivisitazione dei criteri di distribuzione delle risorse. Per esempio la remunerazione delle funzioni non tariffabili dovrà basarsi sul costo standard di produzione (a fine giugno è già stato deliberato il primo gruppo).
Viene stabilito anche il limite di costo personale a seconda delle tipologie di contratto.
Per quanto riguarda la spesa farmaceutica viene annunciata un’attività di controllo e monitoriaggio sulle prescrizioni di farmaci ad alto costo (oncologici e per l’epatite C), con la promozione della diffusione di farmaci a brevetto scaduto.
Alisa si occuperà non solo della gestione sanitaria, ma anche dei flussi di cassa relativi al finanziamento del fabbisogno sanitario regionale e del fondo nazionale per l’autosufficienza, in modo da pianificare gli interventi sociosanitari tendendo ai cosiddetti livelli essenziali delle prestazioni sociali.
Cosa cambia nell’accreditamento delle strutture?
Un cambiamento filosofico
Forse una delle principali novità è l’introduzione del concetto di libera scelta del luogo di cura e di assistenza. La nuova normativa punta sulla promozione della qualità dei servizi, la classificazione aggiornata delle strutture, l’autorizzazione necessaria per studi medici e odontoiatrici che erogano chirurgia ambulatoriale complessa, ma anche la possibilità di affidare ai privati nuove forme di erogazione dei servizi, come l’assistenza domiciliare. Alisa udovrà però vigilare su tutto.
La legge risaliva al 1999 e creava difficoltà interpretative su criteri e requisiti non facendo capire la differenza tra autorizzazione e accreditamento. La legge del 2017 ha l’obiettivo di una maggiore omogeneità applicativa: Alisa è il soggetto tecnico che propone procedure e requisiti per l’autorizzazione e l’accreditamento (Ota, organismo tecnicamente accreditante).
Tre i documenti tecnici per il percorso: regolamentazione del percorso di autorizzazione all’accreditamento, il manuale di requisiti per autorizzazione e il manuale dei requisiti per l’accreditamento.
