Una regione vecchia e senza problemi di obesità, alle prese con il ritorno del morbillo e con ancora qualche problema dal punto di vista delle fughe sanitarie e di spesa farmaceutica ospedaliera, ma che assicura i livelli essenziali di assistenza per i suoi cittadini. Sono solo alcuni degli elementi che descrivono la Liguria nel Rapporto 2014 Meridiano sanità della European House-Ambrosetti spa, società milanese che si occupa di consulenza di direzione, servizi di aggiornamento, ma anche di workshop e forum.
La fotografia della Liguria vede innanzitutto una prevalenza di persone anziane: se a livello nazionale chi ha 75 anni e oltre costituisce il 10,7% del totale della popolazione residente (anno 2014), la Liguria resta la regione con la struttura per età più sbilanciata verso le classi di età maggiori (quasi il 28% della popolazione regionale è ultrasessantacinquenne e il 14,7% ha più di 75 anni). Andando a vedere l’indice di vecchiaia (che confronta gli over 65 con gli under 15) non c’è gara con nessuna delle altre regioni: Liguria prima con 239,5, secondo il Friuli Venezia Giulia (196,1) e terza la Toscana (190,1), rispetto a un valore medio nazionale pari a 154,1.
Alla luce di questi dati è proprio la Liguria a dover affrontare prima di altri la principale sfida per il sistema economico e socio-sanitario di un Paese, specialmente in un’epoca di limitatezza e razionamento delle risorse economiche disponibili: l’invecchiamento in buone condizioni di salute, come anche evidenziato dalla Commissione Europea.
Un ulteriore elemento che impatta sulla struttura socio-demografica della popolazione è il progressivo aumento dei nuclei monofamiliari: il numero di persone che vivono sole è cresciuto in Italia, interessando tanto le persone più anziane quanto quelle più giovani. Secondo il censimento della popolazione italiana del 2011, le famiglie unipersonali sono quasi una su tre, in notevole aumento (dal 24,9% al 31,2% delle famiglie) rispetto alla rilevazione del 2001 a causa del progressivo invecchiamento della popolazione e dei mutamenti demografici e sociali. L’incremento appare diffuso su scala nazionale, ma ancora una volta le quote particolarmente elevate riguardano la Liguria (40,9%), seguita da Valle d’Aosta (39,6%) e Friuli Venezia Giulia (35,6%). Nel 2013 il tasso di mortalità in Italia è stato pari a 10 ogni 1.000 abitanti (rispetto al 10,3 del 2012 e al 10,2 del 2003). A livello territoriale, il tasso di mortalità varia da un minimo di 7,9 per 1.000 abitanti nella Provincia Autonoma di Bolzano a un massimo di 13,7 proprio della Liguria.
Più vecchi, ma almeno magri
La buona notizia è che la Liguria non segue il trend di aumento dell’incidenza degli obesi sull’intera popolazione che sta caratterizzando non solo l’Italia centro-settentrionale (9,8%), ma anche il Mezzogiorno (11,3%). Complessivamente, negli ultimi 11 anni, a eccezione proprio della Liguria, l’incidenza della popolazione obesa è aumentata in tutte le Regioni italiane, passando a livello nazionale da 8,5% a 10,4%. L’obesità, insieme al diabete, è una delle fonti di aumento della spesa sanitaria, tanto che ne è stata misurata l’incidenza sul Pil.
Peggiora l’epidemiologia del morbillo
Tra le malattie infettive, l’epidemiologia del morbillo sta peggiorando in Europa, con oltre 32.000 casi nel 2011, soprattutto tra i bambini sotto i 14 anni di età. L’Italia si posiziona al secondo posto, dietro alla Francia, con più di 5.000 casi dichiarati (quasi il doppio rispetto al 2010) e in terza posizione (alle spalle di Polonia e Romania) per i casi di rosolia, con 104 casi: la situazione complessiva evidenzia le difficoltà per molti Paesi europei nel raggiungere o mantenere livelli adeguati d’immunizzazione. Nei primi 8 mesi del 2014, i nuovi casi di morbillo in Italia sono stati 1.517. Tali casi si sono concentrati in tre regioni italiane (Piemonte, Liguria ed Emilia-Romagna) e per il 58,1% hanno interessato persone tra i 15 e i 39 anni. L’85,1% era non vaccinato, ed il 6,7% aveva effettuato una sola dose di vaccino.
Pil e disoccupazione
Secondo Meridiano sanità la spesa sanitaria pubblica dei prossimi anni sarà legata all’elemento demografico e alla crescita più che proporzionale rispetto al Pil. Le condizioni economiche diverse di ogni Regione provocano effetti evidenti sulla sanità. Per quanto riguarda il Pil pro capite la Liguria è l’ultima Regione del Nord e per quanto riguarda la disoccupazione (10%) è la nona in classifica. La sofferenza si vede anche analizzando i consumi (2.315 in media per famiglia), inferiori alla media italiana (2.359).
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La spesa sanitaria totale
Nel 2013 la spesa sanitaria totale media registrata nelle Regioni italiane è stata pari a 2.243 euro pro capite. La Valle d’Aosta e le Province Autonome di Bolzano e Trento risultano essere le Regioni con il livello di spesa più alto, pari rispettivamente a 2.750, 2.690 e 2.674 euro; la Sicilia e la Campania sono le uniche Regioni con un livello di spesa inferiore ai 1.900 euro. La Liguria è la sesta in Italia, con 2.446 euro pro capite (media italiana 2.243)
In tutte le Regioni la spesa privata rappresenta una quota relativamente limitata della spesa sanitaria complessiva: il suo peso varia dal 13% di Sardegna e Sicilia al 25% della Lombardia. Le Regioni con la spesa sanitaria complessiva più bassa (Puglia, Calabria, Sicilia e Campania) sono anche quelle in cui l’incidenza della spesa privata sulla spesa complessiva è minore.
Spesa sanitaria pubblica
È aumentato nel 2013 rispetto all’anno precedente, da otto a dieci, il numero di Regioni che presentano uno scostamento negativo rispetto alla media nazionale. Tali scostamenti negativi sono anche più significativi rispetto al 2012, passando dall’8% al 9%. La Liguria è sesta con 1.932 euro (prime sono le Province di Bolzano e Trento con 2.201 e 2.122), la media nazionale è di 1.798.
Risultato di esercizio
La minor spesa sostenuta dalla Regioni ha consentito un miglioramento dei risultati di esercizio rispetto all’anno precedente: le perdite si sono attestate a 1,63 miliardi di euro facendo registrare un -14,7% (erano state pari a 1,91 miliardi di euro nel 2012). In questo caso la Liguria si è attestata a -91,3 milioni.
Spesa sanitaria privata procapite
La spesa sanitaria privata pro capite, anche a causa della riduzione del reddito delle famiglie e del conseguente calo dei consumi, è diminuita rispetto al 2012, passando da 485 euro annui a 445 euro (-8,2%). La Liguria spende di più rispetto alla media nazionale che è di 445 euro: 513,9, ottavo posto in classifica.
Ticket
All’interno della spesa sanitaria privata, soltanto una minima quota è destinata al pagamento di ticket (compartecipazione sui farmaci e sulle prestazioni sanitarie). Su una spesa privata annua pro capite pari a 445 euro, soltanto 49 euro sono destinati dai cittadini alla compartecipazione: 24 euro a quella sui medicinali e 25 euro a quella sulle prestazioni sanitarie; la spesa compartecipata per i non esenti è pari invece a 140 euro. Ad eccezione di Calabria e Basilicata, tutte le altre Regioni con un livello di compartecipazione inferiore alla media nazionale mostrano una preponderanza dei ticket sui farmaci. Nel Lazio, in Veneto e in Liguria le due spese sono pressoché bilanciate (nella prima il 49% è destinato ai farmaci e il 51% alle prestazioni sanitarie, nelle altre due il 52% è destinato ai farmaci e il 48% alle prestazioni sanitarie), mentre nelle altre una componente prevale significativamente sull’altra.
Le dinamiche della spesa farmaceutica
All’interno della spesa sanitaria pubblica, calata dello 0,3%, la spesa farmaceutica convenzionata è una delle voci che ha subito la maggiore contrazione, passando da 8.986 milioni di euro a 8.863 milioni di euro (-1,4%). In questo caso la Liguria spende leggermente meno che l’Italia: 145,1 euro pro capite, contro i 146 euro.
Costo medio per ricetta
Sul costo medio di ciascuna ricetta le differenze tra le diverse Regioni sono rilevanti: il costo medio per ricetta in Lombardia, la Regione caratterizzata dal costo maggiore (23,25 euro) è 1,6 volte superiore a quello della Toscana, la Regione caratterizzata dal costo minore (14,91 euro). In Liguria sono quasi 11 le ricette per residente e il costo in euro si attesta intorno ai 10 euro, uno dei più bassi.
Le Regioni caratterizzate dal numero di ricette per residente inferiore sono anche quelle a cui è associato un costo medio per ricetta tra i più alti. Analizzando i costi e le quantità per dosi medie giornaliere la Liguria è inserita nel riquadro che comprende sia minori quantità sia minori costi rispetto alla media nazionale.
Spesa farmaceutica territoriale
Nel 2013 la spesa farmaceutica territoriale è risultata, anche se di poco, superiore al tetto previsto per il 2013. Il DL 159/2007 aveva previsto l’introduzione di un tetto alla spesa territoriale, determinato come quota del finanziamento cui concorre lo Stato. Il tetto, inizialmente fissato al 14%, è stato progressivamente ridotto per attestarsi nel 2012 al 13,1% e nel 2013 all’11,35%. La Liguria è virtuosa con l’11,1% e uno scostamento di 8 milioni di euro.
Spesa farmaceutica ospedaliera
Invece la spesa farmaceutica ospedaliera continua a presentare andamenti ben superiori al tetto previsto, in tutta Italia con tre eccezioni: Valle d’Aosta, Sicilia e Provincia di Trento; il tetto, nel 2012 pari al 2,4%, è stato innalzato nel corso del 2013 al 3,5%. L’analisi sulla spesa farmaceutica ospedaliera lo scorso anno aveva messo in luce come l’innalzamento del tetto sarebbe stato comunque insufficiente a coprire la spesa: tutte le Regioni infatti avevano sforato il tetto del 2,4% e ben 15 registravano una spesa superiore al 3,5%. Lo sfondamento del tetto sulla spesa ospedaliera può essere spiegato da diversi fenomeni, tra cui la disponibilità di nuovi farmaci, in particolare di quelli oncologici caratterizzati da un costo più elevato, e un sistema di rilevazione della spesa ospedaliera che non permette una quantificazione certa del valore del farmaco al netto degli sconti, dei sistemi di risk sharing e payment by results. Per la Liguria l’incidenza è del 4,4% con uno scostamento di 27 milioni.
L’adempimento delle Regioni alla griglia dei lea
Il Servizio sanitario nazionale deve erogare a tutti i cittadini, gratuitamente o con il pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza, i Livelli essenziali di assistenza (Lea). La valutazione complessiva mostra come su 16 Regioni analizzate soltanto 10 risultino completamente adempienti, 5 risultano adempienti ma con impegno su alcuni indicatori, mentre la situazione di una Regione, la Campania, appare particolarmente critica. La Liguria è sesta in Italia, con un punteggio di 176, 16 unità in più rispetto al minimo per essere giudicati adempienti.
Assistenza domiciliare
L’Assistenza domiciliare integrata rappresenta una criticità in molte Regioni italiane. Essa assume grande variabilità sia nel numero di casi trattati per 100.000 abitanti, sia per ore dedicate a ciascun caso. Il numero di casi trattati nel 2011 varia dai 2.613 dell’Emilia Romagna ai 143 della Provincia Autonoma di Bolzano. Per quanto concerne invece il numero di ore dedicate a ciascun caso si passa dalle 3 ore del Friuli Venezia Giulia alle 74 del Molise. In questo caso la Liguria è ottava come casi trattati (oltre 1.000) a cui dedica una ventina di ore.
Strutture private
Ad oggi sul territorio nazionale sono presenti 4.884 strutture private. Ad eccezione di Campania e Marche le strutture private accreditate prevalgono ovunque su quelle pubbliche. Liguria al terzo posto in Italia per numero di strutture accreditate per milione di abitanti: 174. Il fatto di avere una popolazione molto anziana influisce sulla necessità di accreditare residenze e strutture che possano alleggerire le liste d’attesa.
Spesa privata pro capite ed extra fondo
La spesa in sanità sostenuta all’interno di ciascuna Regione racchiude, oltre alla componente pubblica, anche una componente privata sostenuta dalle famiglie residenti. La spesa privata pro capite ha una variabilità molto elevata tra le Regioni italiane ed è maggiore nelle Regioni caratterizzate da un più alto livello di ricchezza. Se alla spesa extra-fondo pro capite sostenuta dalla Regioni, viene sommata la quota di spesa privata pro capite sostenuta nelle stesse, si ha l’idea di quanto ogni anno in una Regione si investa sulla Salute. L’Emilia Romagna e il Friuli Venezia Giulia sono le Regioni con il più alto livello di risorse dedicate alla sanità, superiore agli 800 euro pro capite, la Liguria è ottava con 612,84 euro. Il livello di spesa sostenuto in Emilia Romagna è 4,27 volte maggiore di quello sostenuto in Calabria, Regione con il minor livello di spesa (192,5 euro). Ordinando le Regioni per livello di spesa pro capite extra-fondo al netto del disavanzo e spesa privata, l’Italia appare esattamente divisa in due: nella prima parte si collocano tutte le Regioni del Nord e la Toscana; nella seconda parte si collocano tutte le Regioni del Centro-Sud (Toscana esclusa) e quelle in Piano di Rientro (Piemonte escluso). La relazione tra il totale della spesa pro capite sostenuta in una Regione e il risultato della valutazione della griglia dei Lea è positiva ed ancora più significativa rispetto al caso precedente. La conclusione che le Regioni più adempienti siano quelle caratterizzate da un maggior livello di spesa amplifica il rischio di non equità dei sistemi e mette in crisi il concetto stesso di Livelli essenziali di assistenza da erogare a tutti i cittadini indistintamente dal reddito e dal luogo di residenza.
Mobilità
Comprendere le ragioni alla base della mobilità sanitaria appare molto importante. Se lo spostarsi alla ricerca di un’offerta di assistenza più adeguata garantisce l’ottenimento di esiti sanitari migliori rispetto a quanto possibili affidandosi al proprio servizio sanitario regionale, la mobilità può rappresentare un meccanismo positivo per il bene del paziente. Ma se tale possibilità non è concessa a tutti i pazienti, si potrebbero verificare disuguaglianze nell’uso di questa opportunità e quindi disuguaglianze nell’esito delle cure. Il dato ligure è in miglioramento, anche grazie ad alcune misure che la Regione Liguria sta attivando per richiamare pazienti dal “turismo sanitario” soprattutto sulla protesica (il successo di Gsl ad Albenga ne è un esempio).
